Les troubles de la conduction intra-ventriculaire regroupent toutes anomalies de la propagation d’une impulsion supra-ventriculaire avec modification de la morphologie et/ou de la durée des QRS. Ces modifications peuvent être paroxystiques ou permanentes. 

Cela regroupe :

- les anomalies de conduction structurelles dans le système His-Purkinje

- les anomalies de conduction structurelles dans le myocarde ventriculaire

- les aberrations de conduction

- les syndromes de pré-excitation

3 mécanismes :

- bloc de branche tachycardie-dépendant

- bloc de branche bradycardie-dépendant

- conduction trans-septale cachée

Bloc en phase III (ou bloc voltage-dépendant) : lorsque l’impulsion électrique arrive sur du tissu encore en période réfractaire secondairement à une repolarisation incomplète. 

Les blocs de phase III peuvent se traduire par des blocs de branche, des blocs fasciculaires et des blocs atrio-ventriculaire.

Le bloc de branche droit est plus fréquent que bloc de branche gauche.

Le bloc en phase III constitue l’explication physiologique :

- de l'aberration de conduction sur excitation prématurée

- du phénomène d’Ashman

- de l'aberration de conduction dépendante de l’accélération

Aberration de conduction sur excitation prématurée

En fréquence cardiaque normale : BBDt > BBG

En tachycardie : BBG > BBDt

Phénomène d’Ashman

BBDt > BBG

Alternance de cycle long-cycle court, particulièrement en FA, avec aberration de conduction lors du cycle court où la branche droite est encore en période réfractaire. L’aberration peut se prolonger sur plusieurs cycles imitant une TV.

Aberration de conduction dépendante de l’accélération

A partir d’une fréquence basse : BBDt > BBG

A partir d’une fréquence haute : BBG > BBDt

Bloc en phase IV : acquisition anormale d’une dépolarisation spontanée par des cellules de Purkinje à une fréquence plus rapide que le rythme d’échappement ( > 40/mn) bloquant la propagation de la dépolarisation.

Favorisée par une pause :

- post-ESV

- post-ESA

- lors d’une bradycardie sinusale

BBG > BBDt

Maintien d’une conduction aberrante lors d’une tachycardie supra-ventriculaire

Séquence 1 :

- ESA bloquée dans le segment proximal de la branche droite

- conduction antérograde via la branche gauche

- activation rétrograde de la branche droite par par conduction trans-septale cachée

Séquence 2 :

- tachycardie supraventriculaire conduite par les 2 branches

- ESV du ventricule droit

- conduction rétrograde droite plus rapide qu’à gauche par conduction trans-septale cachée

- conduction antérograde suivante par la branche droite sortie de sa période réfractaire 

- activation rétrograde de la branche gauche par conduction trans-septale cachée

- maintien du bloc de branche gauche

Segment 1/3 proximal et distal sous-endocardique : vulnérable aux étirements et traumatismes

Segment 1/3 moyen plus profond : protégé

4 niveaux de bloc possible :

- BBDt proximale : fréquent

- BBDt distal : rare (section chirurgicale de la bandelette modératrice)

- BBDt terminale : rare (ventriculotomie, chirurgie de Fallot)

- BBDt au niveau du His : fibres prédestinées à la branche droite 

Etiologies :

- augmentation de la pression VD

- hypertrophie/dilatation VD

- cardiopathie ischémique

- myocardite

- cœur pulmonaire

- embolie pulmonaire

- HTA

- cardiopathie congénitale

- maladie de Lev et Lenègre

- iatrogène : alcoolisation septale, cathétérisme

ECG :

- BBDt complet : QRS > 120ms

- BBDt incomplet : QRS entre 110 et 119ms

- V1-V2 : rsr’, rsR’ ou rSR’ avec r’/R’ plus large que r initiale. Rarement, onde R large avec encoche

- DI-V6 : onde S large et profonde (durée > R ou > 40ms)

- temps jusqu’au sommet de R : normal en V5-V6 et > 50ms en V1 (retard de déflexion intrasécoïde)

- axe normal

Habituellement d’origine ischémique ou mécanique au niveau de la jonction His – branche gauche.

Etiologies :

- cardiopathie structurelle avec : hypertrophie, dilatation, fibrose

- cardiopathie ischémique

- cardiopathie valvulaire

- cardiomyopathie

- maladie de Lev et Lenègre

ECG : 

BBG complet :

- QRS > 120ms

- onde R large avec encoche en V5-V6-DI-aVL

- absence d’onde Q en V5-V6-DI. Onde Q possible en aVL

- temps jusqu’au sommet de R : normal en V1-V2-V3 (quand présente) et > 60ms en V5-V6 (retard de déflexion intrasécoïde)

- ST et onde T habituellement opposés au QRS

- changement d’axe possible

BBG incomplet :

- QRS 110 entre 120ms

- pattern d’hypertrophie VG

- temps jusqu’au sommet de R : > 60ms en V4-V5-V6 (retard de déflexion intrasécoïde)

- absence d’onde Q en V5-V6-DI

Pathologies touchant :

- le septum basal VG

- la moitié antérieure du septum interventriculaire

- la paroi antérolatérale VG

Etiologies :

- infarctus de myocarde aigu antérieur

- HTA

- cardiomyopathie

- cardiopathie valvulaire aortique

- maladie de Lev et Lenègre

- fermeture spontanée ou chirurgicale d’une CIV

ECG :

- QRS < 120ms

- axe entre -45° et -90°

- qR en aVL

- temps jusqu’au sommet de R : > 45ms en aVL

- rS en DII-DIII-aVF

Rare car hémi-branche courte et épaisse au sein de la chambre de remplissage du VG. 

Étiologies :

- aspécifique

- souvent associé à un BBDt

ECG :

- QRS < 120ms

- axe entre 90° et 180°

- rS en DI-aVL

- qR en DIII-aVF

Ralentissement diffus de la conduction dans le système His-Purkinje

ECG :

- QRS > 120ms

- absence d’aspect de BBG ou de BBDt

Association :

- BBDt + HBAG

- BBDt + HBPG

- HBAG + HBPG = BBG

Retard de conduction :

- branche droite + branche gauche commune

- branche droite + hémi-branche antérieure + hémi-branche postérieure

ECG :

- BAV III + rythme d’échappement ventriculaire lent à QRS très large

- BBG et BBDt alternant

- BBDt et HBAG/HBPG alternant

Attention : BAV I + bloc bifasciculaire ne peut pas être considéré comme un bloc trifasciculaire (possible retard de conduction nodale).

Signe d’une progression vers un bloc complet.

ECG :

- alternance BBDt et BBG

Syncope + bloc de branche + HV > 70ms (I)

Bloc de branche alternant (avec ou sans syncope) (I)

Syncope + bloc de branche (IIb)

Syncope + bloc bifasciculaire (IIb)