Premier épisode de FA diagnostiqué : FA non diagnostiquée auparavant, quelle que soit la durée de l’épisode ou la présence éventuelle de symptômes.

FA paroxystique : réduction spontanée, habituellement dans les 48 premières heures, ou par intervention avant le 7ème jours.

FA persistante : FA de plus de 7 jours, incluant la FA avec nécessité d’une cardioversion après le 7^éme jour.

FA persistante longue durée : FA de plus de 1 an lorsqu’une stratégie de contrôle du rythme a été décidée.

FA permanente : FA acceptée.

Initiation de la FA

Triggers des veines pulmonaires

- 90% des trigger

Triggers hors des veines pulmonaires

- 10% des triggers

- veine cave supérieure

- ligament de Marshall

- sinus coronaire

- mur postérieur de l’oreillette gauche

- crista terminalis

Maintien de la FA

Théorie des multiples circuits de réentrées sous forme de vagues

Sources localisées :

- rotors

- sources focales

Facteurs de risque non modifiables

Age > 65 ans

Sexe masculin

Antécédents familiaux de FA

Origine éthnique blanche

Facteurs de risque modifiables 

HTA

Insuffisance cardiaque

Cardiopathie : valvulaire, ischémique, congénitale

Syndrome d’apnée obstructif du sommeil

Obésité

Diabète

Hyperthyroïdie

Embolie pulmonaire

Insuffisance rénale chronique

Exercice physique intense

Alcool

Tabac

Caféine

Drogue

La fibrillation atriale induite est le plus souvent paroxystique, de régression spontanée en quelques minutes ou heures :

- adénosine (traitement d’une TSV, exploration électrophysiologique)

- inotrope positif (dobutamine, milrinone)

- acétylcholine (en injection intra-coronaire)

- anti-néoplasique (cisplatine, cyclophosphamide, anthracyclines, IL-2, melphalan, 5-fluorouracil, paclitaxel)

- AINS

- corticoïdes

- ondensetron

- aminophilline

- théophilline

- anti-psychotique (clozapine, olenzapine)

- anti-dépresseur (fluoxétine, trazodone)

- biphosphonate (alendronate)

- ivabradine

Age > 65 ans : pouls, ECG (I)
AIT, AVC : ECG et holter ECG de 72 heures (I)
Stimulateur cardiaque, défibrillateur : AHRE (I)
AVC : holter implantable (IIa)
Age > 75 ans ou à haut risque d'AVC : ECG (IIb)

EHRA 1 : pas de symptôme

EHRA 2 : symptômes n’affectant pas la vie quotidienne

EHRA 3 : symptômes sévères affectant la vie quotidienne

EHRA 4 : symptômes invalidants nécessitant une interruption des activités de la vie quotidienne

Score :

C : dysfonction VG et/ou signes cliniques d’insuffisance cardiaque. +1

H : HTA (pression artérielle > 140/90mmHg ou prise d’un traitement anti-hypertenseur). +1

A : âge > 75 ans. +2

D : diabète (glycémie à jeun > 7mmol/l ou prise d’un traitement anti-diabétique). +1

S : ATCD d’AVC, d’AIT ou d’accident thrombo-embolique. +2

V : maladie vasculaire (antécédant d’infarctus, artériopathie périphérique, plaque aortique). +1

A : âge 65-74 ans. +1

Sc : sexe féminin. +1

Risque :

Faible : 0

Intermédiaire : 1

Du contaste spontanée (x3,7)
La présence d'un thrombus (x2,5)
Une plaque aortique complexe (x2,1)
Une vitesse de vidange de l'auricule < 20cm/s (x1,7)

Score :

H : HTA (pression artérielle systolique > 160mmHg). +1

A : insuffisance rénale (dialyse, transplantation, créatinine > 200mmol/l) et/ou insuffiasnce hépatique (maladie hépatique chronique, anomalie biologique). +1 ou 2

S : AVC. +1

B : ATCD de saignement. +1

L : INR labile. +1 E :  âge > 65 ans. +1

D : traitement (antiagrégant plaquettaire, AINS) ou alcool. +1

Risque :

Faible : 0 et 1

Intermédiaire : 2

Haut : 3 ou plus

CHA₂DS₂VASc = 0 chez l’homme et 1 chez la femme sans autre facteur de risque thrombo-embolique :

- pas d’indication d’un traitement anticoagulant au long cours (III)

CHA₂DS₂VASc = 1 chez l’homme et 2 chez la femme :

- indication d’un traitement anticoagulant au long cours discutée (IIa)

CHA₂DS₂VASc = 2 ou plus chez l’homme et 3 ou plus chez la femme :

- indication d’un traitement anticoagulant au long cours (Ia) ou fermeture d’auricule si CI aux anti-coagulant (IIb)

AVK :

- valve mécanique (I)

- rétrécissement mitral modéré ou sévère (I)

AOD :

- en première intention devant les AVK (I)

- à la place des AVK si INR instable (IIb)

- à la place des AVK si préférence du patient (IIb)

Poursuite du traitement anticoagulant après fermeture chirurgicale de l’auricule (I)

La fermeture d’auricule peut être considérée en cas de contre-indication au traitement anticoagulant (IIb)

La fermeture d’auricule peut être considérée en cas de chirurgie cardiaque (IIb)

Gestion du traitement anticoagulant :

FA < 48h :

- avant la cardioversion : débuter l’anticoagulation (sauf CHA₂DS₂VASc : 0)

- après la cardioversion : 4 semaines d’anticoagulation minimum (sauf CHA₂DS₂VASc : 0)

FA > 48h :

- avant la cardioversion : 3 semaines d’anticoagulation ou ETO

- après la cardioversion : 4 semaines d’anticoagulation minimum

Gestion du traitement antiarythmique :

Flécaine :

- PO : 200-300mg

- IV : 1,5-2mg/kg sur 10min

Cordarone IV :

- charge : 5-7mg/kg sur 1-2 heures

- dose d’entretien : 50mg/h (max 1g sur 24h)

A la phase aiguë

Cible : FC < 110/mn

FEVG > 40% :

- inhibiteur calcique bradycardisant ou bétabloquant

- ajout digoxine si besoin

FEVG < 40% ou signe d’insuffisance cardiaque :

- bétabloquant ou amiodarone

- ajout digoxine si besoin

Instabilité hémodynamique :

- cardioversion

Au long cours

Cible : FC < 110/mn

FEVG > 40% :

- inhibiteur calcique bradycardisant ou bétabloquant +/- digoxine

FEVG < 40% ou signe d’insuffisance cardiaque :

- bétabloquant +/- digoxine

A la phase aigue

Instabilité hémodynamique :

- choc électrique externe (I)

Cardiopathie, insuffisance cardiaque :

- amiodarone IV (I)

Absence de cardiopathie

- IV : flécainide, propafénone (I)

- Pill in the pocket : flécainide, propafenone (IIa)

Au long cours

Absence ou signe minime de cardiopathie structurelle :

- flécainide, propafénone, sotalol (I)

- ablation (IIa)

Cardiopathie : 

- sotalol, amiodarone (I)

- ablation (IIa)

Insuffisance cardiaque : 

- amiodarone (I)

- ablation (IIa)

Risque :

Chirurgie cardiaque : 15 à 63% des patients surtout si pontage + remplacement valvulaire mitral.

Chirurgie non cardiaque : 0,3 à 13,7% des patients, surtout chirurgie thoracique et colorectale large.

Evolution : 

- pic 24 à 72 heures post-opératoire

- en l’absence d’antécédent de FA : durée moyenne de  12 heures

- récidive entre le 6^ème et le 30^ème jour chez 25% des patients

Prise en charge :

Prévention :

- bétabloquant : débuté 2 à 3 jours avant la chirurgie ou dans les 24 heures suivant celle-ci (I).

- amiodarone : débuté 1, 5 ou 7 jours avant la chirurgie ou en IV juste avant ou après la chirurgie (IIa).

Contrôle de fréquence :

- FA asymptomatique (IIa)

- bétabloquant 

Contrôle de rythme :

- si instabilité hémodynamique (I)

- si symptomatique (IIa)

- cordarone, choc électrique externe

Prévention du risque thrombo-embolique :

- score CHA₂DS₂VASc et risque individuel de saignement (IIa)

- surtout si FA > 48h

- durée totale : inconnue pour l’instant