Question 1

A

Entrée progressive dans la zone de TV avec des intervalles non classés – en raison de la discordance de fréquence entre l’intervalle moyenné sur 4 et intervalle courant (T Versus Vs).

Les – apparaissant quand la fréquence instantanée descend sous 350 ms on peut en déduire une zone de TV à 170 bpm.

Au bout de 3 T passage en mode Episode

Le nombre de cycle en zone de Tv est réglé sur 12 le 12ème T étant caché par l’ATP.

Pendant le comptage de ces cycles il y a des cycles Vs et des – mais les Vs n’étant pas consécutifs cela ne remet pas le compteur à zéro et les – ne comptent pas.

Au bout de 12 cycles, Diagnostic de TV après une discrimination par branche. Visuellement on dénombre plus de A que de V mais le DAI a classé en branche A=V (signe TV=). 

Dans cette branche les discriminants sont le début brutal, et la morphologie. 

Les scores de morphologie sont non similaires (X). A cette époque on utilise la morphologie bipolaire dont la limite de score de similitude en nominal est 60%. Donc la morphologie dira TV.

Ensuite pour le début brutal, qui ne parait pas brutal à la vue du tracé soit on avait une programmation en « Si un » et dans ce cas la morphologie a fait basculer le diagnostic en TV. Soit, le début brutal a été leurré par des cycles longs. En effet pour le calcul du début brutal on utilise le premier cycle moyenné avant le 1^er T et on revient 8 cycles en arrière (en prenant 1 cycle sur 2). Il suffit qu’une de ces 4 moyennes soit bien supérieure (en utilisant un delta programmé en ms ou en %) au cycle moyenné avant le T pour faire basculer le début brutal en TV. Donc un cycle long comparé à un cycle court peut donner un diagnostic de TV.

Puis 5 ATPs sont délivrés et sont inefficaces. Il n’y a pas d’effet pro arythmique de ces ATPs le cycle reste stable. Il semble que cela soit des Burst et non des RAMPs car l’intervalle ne diminue pas entre 2 impulsions d’ATP. Un choc est ensuite délivré. La charge est courte donc il s’agit d’un choc à faible énergie. Après la fin de la charge un dernier T est nécessaire pour confirmer l‘arythmie. Le choc est efficace avec un retour sinusal programmé sur 5 cycles.

B

La redétection entre 2 ATPs est programmée à 6 ce qui est la valeur nominale. Il est à noter que cette valeur est programmable contrairement à la redétection en FV ou en TSV ou la reconfirmation pendant la charge (6 pour tous). 

On s’aperçoit que le score de morphologie post choc n’est pas similaire ce qui explique le classement en TV de ce qui parait être une TSV vues les cycles longs dans le ventricule du début.

Question 2

Il semble qu’il s’agisse plutôt d’une tachycardie atriale ou flutter lent conduit avec des troubles de conductions expliquant les cycles longs.

Question 3

Il ne semble pas avoir de sous détection atriale que ce soit à cause du blanking ou à cause de l’amplitude du signal expliquant la mauvaise classification du début. Les oreillettes sont toutes vues (marqueurs As) La classification se fait par une comparaison de médiane sur les moyennes atriales et ventriculaires avec une certaine tolérance et ici malgré quelques cycles longs dans le ventricule, les 2 médianes sont presque similaires.

 Si on veut pouvoir utiliser la stabilité qui aiderait dans cet épisode au moins au début, il faudrait avoir une discrimination simple chambre ce qui se reprogramme. Attention à la stabilisation de la conduction qui de toute façon aboutira à un moment à un diagnostic de TV même si initialement elle permettrait de dire TSV.

Il faudrait aussi reprendre la morphologie car le score post retour sinusal est anormal. Si les scores sont à nouveau corrects la morphologie pourrait être laissée. Sur cette génération de boitier, il n’y a pas de programmation possible des vecteurs de morphologie.

Si rien de cela ne marche, il est aussi possible d’augmenter la zone de fréquence de TV à 190, s’il n’y a pas de TV dans cette zone. Il faut également augmenter le nombre de cycles, car 12 est loin des recommandations de 30 actuelles en zone de TV.

Un traitement médical (ablation ou médicamenteux) pour arrêter cette tachycardie atriale ou ralentir la conduction peut aussi être envisagé.

Description du tracé

Le rythme est spontané au début du tracé :  AsVS .
Entre la 18^ème et 19^ème seconde un ventricule de plus faible amplitude sur la canal bipolaire (2) est sous détecté. Ce ventricule a une morphologie complètement différente sur le canal de discrimination il s’agit donc d’une ESV ou du début de la TV qui s’ensuit. En raison de la sous détection, la stimulation ventriculaire a lieu au délai AV programmé de 270 ms (VIP ?) et il y a une perte de capture physiologique. Le VPP indique une stimulation de secours à 5 volts après perte de capture (algorithme AutoCapture ™ cycle à cycle). Puis le rythme ventriculaire entre en zone de TV.
On retrouve 2 marqueurs non classés – en début de l’arythmie puis les marqueurs T2.
Au bout de 3 T2 on passe en mode épisode.
Au bout de 30 T2, le diagnostic de TV2 est prononcé.
On est dans la branche V>A les autres discriminants ne sont donc pas utilisés. Il est à noter que le score de morphologie est très bon donc plutôt en faveur d’une TV septale.
Il y a ensuite un ATP avec 8 stimuli
Puis 3 cycles encore en zone de TV2
Puis un retour sinusal (5 VS).

Question 1

La thérapie est appropriée car on a plus de ventricules que d’oreillettes.

Question 2

Le rythme sinusal n’arrive pas directement après l’ATP, mais après 3 cycles rapides. Il est possible que l’ATP ait déstabilisé la TV mais cela peut aussi être un retour spontané.

Question 3

L’évènement déclenchant est :
- soit l’ESV seule
- soit la stimulation de secours de l’AutoCapture qui a eu lieu en période vulnérable de cette ESV sous détectée

Question 4

Il est possible de reprogrammer la limite de score de morphologie à 95% pour discriminer la TV septale car si on avait été dans une autre branche que V>A,  la morphologie aurait inhibé le traitement. On voit qu’au retour sinusal, le score retourne bien à 98%, il avait donc très légèrement baissé en TV.

On peut aussi améliorer la sensibilité ventriculaire pour voir cette ESV avec un passage à 0,4 mv ou 0,3 mv. Attention il y aura un risque accru de surdétection de myopotentiel. Secure Sense ™ révèlera des épisodes de surdétection s’il y en a.

Si on n’a pas d’inquiétude sur le seuil de stimulation, et parce qu’il y a très peu de stimulation V,  on peut éventuellement désactiver l’Autocapture pour éviter la deuxième stimulation si une autre ESV sous détectée tombait au même moment.

Enfin on peut augmenter le nombre de cycle de redétection entre 2 traitements si on a une TV qui a tendance à s’arrêter spontanément.

D’après l’énoncé, nous sommes dans le cas d’un PM double chambre réglé à une fréquence: 55 -130 bpm.

Tracé de surface, avec onde P après chaque QRS, pas de spike de stimulation.

Le patient est réglé en mode Rythmiq, c’est-à-dire AAIR avec VVI de secours.

Pour rappel, l’algorithme fonctionne ainsi :

- AAI(R) avec VVI de secours à Fmin – 15bpm

- Si 3/11 évènements bloqués, alors il y a commutation en mode DDD(R).

- Un évènement bloqué étant un VP ou un VS lent = 150 ms plus lent que Fmin ou Fcapt AAI

Sur le tracé, on a : P-P ~ R-R ~ autour des 520-600 ms

Donc Fatrial ~ Fventriculaire ~ 100-115 bpm

Nous avons donc un tracé spontané, avec un fonctionnement normal du boitier en mode AAIR, sans nécessité d’intervention du mode VVI de secours ou de commutation de mode.